И.А. ТУЛИНА, В.И. ЖУРКОВСКИЙ*, М.И. БРЕДИХИН, П.Б. ЦУГУЛЯ, П.В. ЦАРЬКОВ
Кафедра хирургии Медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)», Москва, Россия
Цель исследования ― изучить результаты использования селективного подхода к мобилизации селезеночного изгиба (МСИ) при формировании низкого колоректального анастомоза после тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ).
Материал и методы. Материал для анализа получен из базы данных рандомизированного исследования, посвященного сравнению илеостомии и трансверзостомии после выполнения ТМЭ у пациентов с раком прямой кишки (РПК) за период с 2012 по 2017 г. Выполнение парааортальной лимфодиссекции с низкой перевязкой нижней брыжеечной артерии, сохранением левой ободочной артерии и использованием сигмовидной кишки для формирования колоректального анастомоза является стандартным техническим приемом в нашей клинике. МСИ выполнялась только в случае невозможности выполнения вышеописанного приема (селективный подход к МСИ).
Результаты. Необходимость МСИ возникла у 15 (13%) пациентов из 115 включенных в исследование. Самыми частыми
причинами МСИ являлись: дивертикулез сигмовидной кишки, нарушение кровоснабжения или недостаточная длина низводимой кишки. Между ТМЭ с МСИ и без МСИ не было отмечено статистически значимых различий по интраоперационным и послеоперационным осложнениям.
Вывод. Селективный подход к МСИ после ТМЭ с расширенной парааортальной лимфодиссекцией и сохранением левой ободочной артерии безопасен и может рассматриваться в качестве альтернативы рутинной МСИ.
Ключевые слова: рак прямой кишки (РПК), тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ), парааортальная лимфодиссекция, перевязка нижней брыжеечной артерии, мобилизация селезеночного изгиба (МСИ), колоректальный анастомоз, несостоятельность анастомоза
Актуальность
В настоящее время выполнение тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) является «золотым стандартом» в хирургическом лечении различных заболеваний средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки (ПК), являясь неотъемлемой частью таких операций, как низкая передняя резекция (НПР), брюшно-анальная резекция (БАР) и их модификаций. Поскольку наиболее частой причиной выполнения различных вариантов резекции прямой кишки является ее злокачественное поражение, требования онкологического радикализма безусловно предусматривают необходимость удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной артерии (ВПА), нижней брыжеечной артерии (НБА) и у места отхождения НБА от аорты (парааортальная лимфодиссекция). Чаще всего для выполнения парааортальной лимфодиссекции требуется пересечение НБА у места ее отхождения от аорты, что в англоязычной литературе обычно обозначается как высокая перевязка [1, 2].
В свою очередь под низкой перевязкой подразумевается пересечение НБА дистальнее отхождения левой ободочной артерии (ЛОА). При выполнении высокой перевязки кровоснабжение левых отделов осуществляется только по краевому сосуду за счет его соединения через коллатерали с системой средней ободочной артерии. В настоящее время рядом клиник с целью выполнения требований онкологического радикализма и сохранения адекватного кровоснабжения трансплантата, низводимого в малый таз, разработана и успешно применяется методика скелетизации ствола НБА (с парааортальной лимфодиссекцией) с выполнением низкой перевязки [3, 4]. Данный технический прием позволяет избежать необходимости МСИ ободочной кишки, удлиняющей общее время операции [5, 6], увеличивающей травматичность вмешательства и имеющей риск ятрогенных повреждений селезенки [7]. Несмотря на очевидные преимущества методики скелетизации НБА, до настоящего времени остается неясным, в каких случаях данный подход позволит отказаться от тактики рутинной МСИ [1], так как его реализация зависит от абсолютной длины сигмовидной кишки и особенностей ее сосудистой архитектоники. Последние два фактора в свою очередь могут быть связаны с этническими или популяционнымиразличиями[8].Несмотря на многолетнее обсуждение данной проблемы, в настоящее время не только в России, но и во всем мире нет консенсуса в этой области [9].
Цель настоящего исследования — изучение результатов использования селективного подхода к МСИ при формировании низкого колоректального анастомоза после ТМЭ на нашем собственном опыте.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели была использована база данных проспективного рандомизированного исследования, посвященного выбору метода формирования превентивной кишечной стомы после выполнения ТМЭ у пациентов с диагностированным раком прямой кишки (РПК) [10]. В исследование были включены лишь больные, перенесшие ТМЭ по поводу злокачественного поражения прямой кишки (ПК). Пациенты после частичной резекции мезоректума и комбинированного оперативного вмешательства были исключены из дальнейшего анализа.
Особенности хирургической техники
Хирургическое лечение РПК основано на соблюдении современных принципов онкологической хирургии, главные среди которых удаление опухоли в пределах собственной фасции кишки (мезоректальной) и обработка потенциально опасных для метастазирования лимфатических коллекторов. Современным стандартом хирургии рака среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки является ТМЭ [11], подразумевающая выделение кишки в межфасциальном аваскулярном пространстве, с сохранением собственной (мезоректальной) фасции прямой кишки. Во время выполнения ТМЭ обеспечивается радикальное удаление опухоли вместе с окружающей мезоректальной клетчаткой единым блоком как выше, так и ниже опухоли [12, 13]. В дополнение к ТМЭ, которую можно условно назвать лимфодиссекцией 1-го уровня или, по японской классификации, D1 лимфодиссекцией, в нашей клинике стандартным является выполнение расширенной (в объеме D3) парааортальной лимфодиссекции. При этом границами парааортальной лимфодиссекции являются поясничные внутренностные нервы с обеих сторон от аорты, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки ― краниально и верхнее гипогастральное сплетение ― каудально. Одной из технических особенностей выполнения парааортальной лимфодиссекции является скелетизация ствола НБА, т.е. полное очищение ее от окружающей жировой клетчатки вплоть до адвентиции сосуда с полной визуализацией всех ветвей НБА: левой ободочной артерии (ЛОА), сигмовидных артерий и ВПА.
Стандартным подходом к пересечению НБА в нашей клинике являются сохранение ЛОА (см. рис. 1 на цв. вклейке) и лигирование сосуда ниже места отхождения вышеуказанной артерии [9]. Данный подход оказывается предпочтительным во всех случаях, когда была выполнена скелетизация НБА без осложнений, а также возможно использование сигмовидной кишки для низведения и формирования колоректального анастомоза.
Высокая перевязка НБА, т.е. пересечение ствола сосуда на расстоянии 1―2 см от места его отхождения от аорты, выполняется в случае невозможности склетезации сосуда или при его непреднамеренном повреждении, невозможности использования сигмовидной кишки для формирования колоректального анастомоза (например, из-за выраженного дивертикулеза, нарушения кровоснабжения стенки кишки и других факторов) или при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (см. рис. 2 на цв. вклейке).
При высокой перевязке НБА формируются предпосылки для ухудшения кровоснабжения сигмовидной кишки, и для создания колоректального анастомоза используют нисходящую ободочную кишку. В этих условиях дополнительным маневром для обеспечения безнатяжного колоректального анастомоза остается МСИ ободочной кишки. Таким образом, МСИ ободочной кишки при ТМЭ является в нашей клинике селективной процедурой, выполняемой преимущественно лишь при высокой перевязке НБА.
Проксимальная граница резекции (ПГР) ободочной кишки при низкой перевязке НБА располагалась в 10―15 см от верхнего края опухоли, дистальная граница резекции (ДГР) не менее чем в 1 см от нижнего края опухоли. При выполнении высокой перевязки НБА и МСИ ободочную кишку пересекали в области проксимальной трети сигмовидной кишки или на уровне нисходящей ободочной кишки. Конечной целью было достижение адекватной длины низводимой кишки, достаточной для формирования низкого колоректального или колоанального анастомоза без натяжения. После удаления препарата оценивают адекватность кровоснабжения низводимой ободочной кишки путем визуального контроля интенсивности кровотечения из краевого сосуда и из жировых подвесков в предполагаемой зоне формирования анастомоза. После формирования анастомоза всем пациентам выводят превентивную кишечную стому.
Статистический анализ
Статистическая обработка собранного материала проведена с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v23 и включала сравнение категориальных (точный тест Фишера), количественных показателей (t-критерий Стьюдента) в группах сравнения. Статистически значимыми считались результаты при величине р≤0,05.
Результаты
Проанализированы сведения из историй болезней 166 пациентов, оперированных с 2012 по 2017 г. с диагностированным РПК I―III стадий. В 12 наблюдениях была выполнена частичная резекция мезоректума, и сформирован высокий колоректальный анастомоз, поэтому они не были включены в настоящее исследование. Кроме того, не были включены еще 39 пациентов с местно-распространенным РПК, поскольку им были выполнены обширные операции с резекцией соседних органов (мочеточника, мочевого пузыря, тонкой кишки и т.п.) и формированием дополнительных анастомозов. Таким образом, была получена выборка из 115 пациентов, в 15 (13%) наблюдениях выполнена ТМЭ с МСИ (основная группа), а в 100 наблюдениях ТМЭ без МСИ (контрольная группа), что и стало основанием для деления больных на группы. При сравнительном анализе количественных и категориальных показателей сформированные группы оказались сопоставимы по возрасту, полу, весу, росту, индексу массы тела (ИМТ), степени pT (глубина инвазии опухоли), частоте проведения лучевой терапии (ЛТ) в предоперационном периоде и индексам ASA (табл. 1). В основной группе были реже представлены (р=0,09) опухоли нижнеампулярного отдела (33,3%, n=5/15); в контрольной ― 58%, n=58/100, однако чаще встречался (р=0,26) РПК III
стадии (60%, n=9; в контрольной 41%, n=41). Причины МСИ указаны в табл. 2. По результатам корреляционного анализа единственным достоверным фактором, влияющим на выполнение МСИ ободочной кишки, оказалось наличие множественных дивертикулов сигмовидной кишки. Это состояние было обнаружено у 5 пациентов основной группы (33,3%) и только у 1 пациента контрольной группы (1%; р=0,0001). В основной группе чаще встречалась (р=0,115) анемия на дооперационном этапе (40%, n=6/15; в контрольной ― 21%, n=21/100). Частота НПР (р=0,56) и малоинвазивных операций (р=0,78) также была выше в основной группе (см. табл. 1). Анализ интра- и периоперационных особенностей (табл. 3) не продемонстрировал достоверных различий между основной и контрольной группами. В обеих группах удалось избежать травм внутренних органов, в частности селезенки. Достоверных различий не было зафиксировано при сравнении частоты развития лимфореи (p=1,0) и несостоятельности анастомоза (р=0,62).
Анализ послеоперационных хирургических осложнений в соответствии с классификацией Clavien―Dindo продемонстрировал отсутствие различий между группами (р=1,0) для всех зарегистрированных степеней тяжести осложнений (табл. 4).
Обсуждение
Операции, выполняемые при РПК, в большинстве своем являются сфинктеросохраняющими, что предусматривает восстановление естественного хода кишечника путем формирования анастомоза между низводимой ободочной кишкой и культей ПК. Обязательными условиями при подготовке культи низводимой кишки являются ее адекватное кровоснабжение и длина, достаточная для формирования анастомоза без натяжения на уровне верхнего края анального канала. Длина низводимой кишки зависит как от анатомических особенностей пациента (индивидуальные особенности в длине нисходящей и сигмовидной кишок), так и от уровня пересечения ободочной кишки выше опухоли. Выполнение высокой перевязки НБА естественным образом приводит к ухудшению кровоснабжения сигмовидной кишки, так как приток крови к левым отделам ободочной кишки после высокой перевязки НБА осуществляется только из бассейна верхнебрыжеечной артерии по краевому сосуду и, при наличии, дуги Реолана. Во многих клиниках мира, которые практикуют ТМЭ с высокой перевязкой НБА, МСИ является рутинной процедурой, во многом благодаря исследованию, опубликованному в 1994 г. N. Karanjia и соавт. [8]. Результаты этой работы свидетельствуют о том, что МСИ позволяет значительно уменьшить частоту клинически значимой несостоятельности анастомоза (21,8% без МСИ и 9% с МСИ; р=0,05).
Благодаря выполнению этого маневра полностью мобилизуется нисходящая ободочная кишка, имеющая лучшее кровоснабжение, чем сигмовидная кишка в условиях отсутствия кровотока по НБА. Пересечение ободочной кишки выше опухоли при этом происходит на уровне верхней трети сигмовидной кишки или на уровне нисходящей ободочной кишки, а всю сигмовидную кишку удаляют вместе с операционным препаратом. В данном случае резекция сигмовидной кишки не носит онкологически обусловленный характер, а является вынужденной мерой, связанной с необходимостью удаления сегмента кишки, не имеющего адекватного кровоснабжения из-за высокой перевязки НБА.
Прием скелетизации ствола НБА позволяет, с одной стороны, обеспечить максимально полное удаление лимфатической ткани в зоне ствола НБА, т.е. выполнить D3-лимфодиссекцию, а с другой ― точно визуализировать место отхождения ЛОА и других ветвей сосуда. Это, в свою очередь, дает возможность выполнить селективное лигирование НБА на любом уровне (так называемую высокую или низкую перевязку), не уменьшая онкологического радикализма операции. Сохранение ЛОА в большинстве случаев позволяет поддерживать адекватное кровоснабжение левой половины ободочной кишки [1, 14] вплоть до сигмовидной кишки. Можно сказать, что сохранение ЛОА при достаточной длине сигмовидной кишки делает возможным использование этого отдела ободочной кишки для формирования колоректального анастомоза. В таком случае отсутствует необходимость в рутинной МСИ ободочной кишки и удаления протяженного сегмента ободочной кишки вместе с препаратом. Таким образом, уровень пересечения НБА является наиболее важным фактором, обусловливающим необходимость рутинной МСИ.
Сравнение высокой и низкой перевязки НБА, по данным опубликованного в 2012 г. [9] систематизированного обзора с метаанализом 11 ретроспективных клинических исследований, содержащих выборку из 8666 пациентов (группа с низкой перевязкой, n=4385), продемонстрировало отсутствие достоверных различий (р=0,77) в частоте развития несостоятельности среди пациентов с превентивной кишечной стомой (среди пациентов без стомы р=0,44). Высокая перевязка НБА, помимо отсутствия явных преимуществ в ретроспективных исследованиях, оказывает негативное влияние на качество жизни после операции, и в особенности на качество анальной континенции (результаты анализа использования шкалы FIQL, Wexner) [15], что обусловлено высоким риском повреждения как верхнего гипогастрального сплетения, так и гипогастральных нервов. Еще одним недостатком высокой перевязки является повышенный риск нарушения кровоснабжения в области средней и дистальной части сигмовидной кишки, используемой в качестве низводимого в малый таз трансплантата, что наблюдается у 20―26% пациентов [5, 16].
Проведенный анализ свидетельствует о том, что при рутинном выполнении парааортальной D3-лимфодиссекции со скелетизацией ствола НБА и стремлением сохранить кровоток по ЛОА необходимость в МСИ возникает лишь в 13,9% случаев выполнения ТМЭ. Данные исследовательской группы из Великобритании подтверждают, что даже при высокой перевязке НБА и селективном подходе к МСИ данный маневр требуется лишь в 16,7% случаев выполнения ТМЭ [6]. В наших наблюдениях самой частой причиной такой вынужденной МСИ было наличие множественных дивертикулов сигмовидной кишки. Использование сигмовидной кишки для формирования колоректального анастомоза в такой ситуации расценивалось оперирующим хирургом как рискованное с точки зрения возможности несостоятельности анастомоза. В других наблюдениях причинами МСИ были недостаточность кровоснабжения сигмовидной кишки или ее недостаточная длина для формирования безнатяжного анастомоза.
МСИ для ряда больных представляет собой технически сложный прием, который сопровождается увеличением не только продолжительности операции (в среднем на 25―40 мин) [7, 13], но и частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, одним из наиболее опасных среди которых является ранение селезенки. Полученные в ходе проведенного анализа данные свидетельствуют о том, что ТМЭ с МСИ сопровождается незначительным увеличением продолжительности операции (в среднем на 33 мин) по сравнению с ТМЭ без МСИ. Случаев ранения селезенки или других внутренних органов в наших наблюдениях не отмечено. По данным M. Marsden и соавт. [6], лапароскопическая МСИ удлиняла время операции в среднем на 14,5 мин, и при лапароскопической НПР она потребовалась в 50% наблюдений (селективный подход).
Таким образом, селективный подход к МСИ при выполнении ТМЭ с расширенной парааортальной лимфодиссекцией и сохранением ЛОА является безопасным и выполнимым. Использование сигмовидной кишки для формирования колоректального анастомоза (без МСИ) не сопровождается увеличением частоты его несостоятельности по сравнению с операциями, в которых производили МСИ и использовали нисходящую ободочную кишку для создания анастомоза. Ретроспективный характер настоящего исследования может оказывать влияние на результаты и отражать индивидуальные предпочтения хирургов, что, несомненно, диктует необходимость проведения проспективного рандомизированого исследования, которое позволит объективно оценить необходимость рутинной МСИ при выполнении ТМЭ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
